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肺癌的放射治疗
肺癌的放射治疗
作者:admin 文章来源:本站原创 点击数:4398 更新时间:2012/12/13 8:48:48

放射治疗是肺癌局部治疗的主要手段之一,但肺癌的单纯常规放射治疗的效果不甚满意,5年生存率不到10%,其原因除放射治疗的肺癌病人多数病期较晚和有远处转移外,另一个重要的原因是常规放射治疗技术定位不准确,照射范围过大,局部剂量提不高,疗程过长,使局部控制率低所致。
现代放射治疗技术的出现和临床应用为肺癌的治疗带来了广阔前景,已有文献报道三维适形放射治疗早期肺癌的5年生存率达87%,近似外科手术效果,而且副作用很少。现代放射治疗技术中有三维适形放疗、X-刀、γ-刀和调强放射治疗等多种技术,它们虽有各自的技术特点和剂量分布特征,但其共同特点是能有效提高肿瘤的局部剂量,降低肿瘤周围正常组织的放射损伤,从而提高肿瘤的局控率和病人的生活质量。但是,在临床实践中一些肿瘤医生对这一系列的新技术缺乏全面了解,在面对不同的肺癌病人时,对该如何选择各种治疗技术缺乏足够的认识。

一、肺癌的常规放射治疗
常规放射治疗技术是指在X-线模拟定位下确定病灶的治疗范围(靶区),通过钴-60治疗机或直线加速器实施照射的放射治疗技术,已经历了大半个世纪的临床应用。在此期间的放射治疗设备从深部X-线机、钴-60治疗机发展到直线加速器,使放射治疗的剂量深度和剂量分布得到了相应的改善,治疗范围进一步扩大,在肺癌的综合治疗中发挥了重要作用。但是,在X-线模拟定位机下确定照射范围的定位精度不高,无法实施多野非共面聚焦式照射,多数只能采用简单的前后或左右两个方向对穿照射,使过多的正常组织在照射范围内,无法提高肿瘤的控制剂量,使得常规放射治疗的疗效一直得不到很好的提高。常规放射治疗早期、可手术非小细胞肺癌的5年生存率较外科手术低得多,文献报道结果为10-30%(放疗)比70-80%(手术)。因此,常规放射治疗的适应证通常为中晚期、不能手术的非小细胞肺癌、小细胞肺癌化疗后的局部治疗以及非小细胞肺癌术后的局部辅助治疗。

二、肺癌的现代放射治疗
(一)体部γ-刀
γ-刀最早是神经外科和放疗科之间跨学科的现代放射治疗技术,采用201个钴-60放射源聚焦或30个钴-60放射源旋转聚焦进行立体定向治疗,主要适于颅内小肿瘤或转移瘤的治疗,故被称为头部γ-刀。目前在AVM、垂体瘤、脑膜瘤、听神经瘤和脑转移瘤的治疗上取得了较好的疗效,并已积累了丰富的经验。
体部γ-刀是在旋转式头部γ-刀基础上开发的新技术,是一台可对全身各部位肿瘤实施立体定向放射治疗、具有适形功能的国产化大型医疗设备。治疗原理和头部γ-刀基本相同,只是将一次大剂量照射变为分次照射,治疗范围从颅内肿瘤扩展到全身恶性肿瘤的治疗。体部γ-刀是在一个球冠壳体上将30个钴-60源按一定经纬度安装在预准直器的源腔中,源体沿中轴行360度水平旋转,使30束γ射线通过旋转锥面聚焦方式聚焦于一点。通过旋转锥面聚焦使每束伽玛射线变成一个动态的园锥扫描面,焦点为园锥的顶点,治疗时病灶靶点受到的是持续性高剂量照射,而周围正常组织受到的是瞬时的剂量极低的照射。体部伽玛刀通过30束γ射线的锥面旋转聚焦后,形成一个围绕焦点的高峰剂量区,其剂量强度从焦点中心向边缘以同心园方式逐步衰减,其剂量在靶区外的衰减非常锐利。体部γ刀有直径1cm、3cm和5cm三种不同孔径的准直器,准直器越小剂量分布越集中,边缘剂量衰减越锐利,通过不同孔径准直器的组合,可治疗1-10cm左右的肿瘤。体部γ刀治疗是一种填充式三维适形放疗,聚焦后射线高剂量点在肿瘤中心,根据肿瘤深度调整高剂量点位置,根据肿瘤大小采用单靶点或多靶点拟合,形成一个紧扣靶区的高剂量分布区,有类似于粒子植入的剂量分布特点,其结果是周边正常组织的受照范围小,受照剂量低,可采用50%剂量线为处方剂量,使靶区内剂量分布变化的梯度增大,肿瘤中心区可获得更高的剂量。利用体部伽玛刀独特的剂量分布特征治疗各类肿瘤的临床观察发现,体部伽玛刀比X-刀更能降低周围正常组织的受照剂量,更能有效地提高靶区内单位容积剂量和单位时间剂量,更适宜采用高剂量、短疗程的治疗模式。
体部γ-刀主要适用于实质器官肿瘤的治疗,肺癌和肺转移癌是体部伽玛刀治疗的适应证,早期周边型非小细胞肺癌是体部伽玛刀的最好适应证。目前在我院治疗的40例I/II期非小细胞肺癌的完全消失(CR)率达90%,远高于其它的放射治疗技术。同时,用于常规放疗后复发的再治疗和常规放疗后追加剂量也较为安全有效。而且,在治疗期间副作用小,治疗后的肺纤维化程度也较轻。

(二) X-刀
采用电子直线加速器所进行的立体定向放射治疗俗称X-刀(又叫光子刀)。X-刀是在直线加速器上附加园型的三级准直器,以病灶中心为园心,通过非共面多弧旋转,将X-射线聚集于病灶处,形成与γ刀类似的高剂量区,使肿瘤受到高剂量照射,而肿瘤周围正常组织的受照射剂量减少。X-刀在肺癌的应用应该严格选择适应证,因为X-刀是采用园孔状的线束旋转照射,所获得的高剂量区是球型分布,加上孔径较小,所照射的体积较小,因此,X-刀只适宜治疗早期瘤体园而规则的周围型肺癌和肺转移的园型小结节。

(三)三维适形放射治疗
三维适形放疗(3DCRT)是通过采用立体定位和三维计划,在直线加速器上附加特制铅块或多叶光栏等技术实施非共面或共面不规则野照射,使各野的形状在束轴视角(Beam's Eye View, BEV)方向上与靶区形状一致,使剂量辐射在三维空间分布上紧扣靶区,使靶区获得大剂量照射,而靶区周围正常组织的受量减少,其技术和结果类似于γ(X)-刀。但在加速器实施的三维适形放疗是一种包容式三维适形放疗,每束射线必须包围靶区,且高剂量点在皮下,随深度增加剂量下降,通过每束射线60%-80%的吸收剂量在肿瘤等中心的叠加,形成一个紧扣肿瘤的高剂量区分布。当肿瘤较小时,通过非共面多野照射可获得和γ(X)-刀同样的剂量分布曲线。但当肿瘤较大时,多野的相互重叠会使周边正常组织的受照范围增大,只能采用 90%左右的剂量线为处方剂量线,靶区内剂量均匀性较好,但靶区边缘和中心剂量变化梯度小。因此,在边缘剂量相同条件下,肿瘤中心区域所获得剂量不如γ刀高。但比γ(X)-刀适用范围更广,适于肺癌各期、形状各异肿瘤的治疗,是目前非小细胞肺癌放射治疗的主流。Graham在1999年报告了他们用三维适形放疗治疗的101例(I-IIIb期)非小细胞肺癌的(NSCLC),三分之一病人接受了全身化疗,肿瘤照射剂量中位数为74Gy。结果显示,1、2、3年生存率分别为58%、45%和23%,I/II期患者2年生存率为90%,III期为53%。这一结果显著好于常规放疗技术。

(四)调强放疗
调强放疗(IMRT)是在三维适形放疗的基础上进一步发展的现代放疗技术,通过立体定位确定靶区,逆向计划设计肿瘤治疗所需的剂量参数,通过趋动直线加速器上附加动态多叶光栏的叶片移动,实施共面或非共面不规则野照射,可有目的的使靶区获得高剂量照射,而靶区周围正常组织的受量减少。调强放疗的原理由CT成像原理反推而来,假设体内存在一个肿瘤靶区,这个靶区吸收了高剂量的X线,如同CT扫描一样,在发出射线处反向射入射线,而且射野各部分的线束强度不一,即不均匀的射线强度,其分布的不均匀性与靶区的形状相应。在临床治疗中,以靶区中心为等中心放疗的旋转中心,在一个靶区中设计许多照射野(子野),每个子野都实施不均匀的射线强度照射,综合这些子野照射的结果,就能获得与靶区形状一致和剂量强度一致的照射区。与三维适形放疗相比,调强放疗能更好的提高靶区剂量,减少靶区周围正常组织的剂量,特别适宜肿瘤周围存在放射敏感器官或正常组织,或肿瘤和正常组织互相交错,或肿瘤包绕关键器官生长,形成特殊而不规则的靶区、或马蹄形靶区等的治疗,如鼻咽癌、前列腺癌和头颈部和椎旁围绕脊髓肿瘤的治疗。但调强放疗计划复杂、剂量验证较为困难、治疗实施花时间较长,治疗费用较高,目前在我国只有少数医院开展临床应用,主要用于鼻咽癌、肺癌、前列腺癌等的治疗。调强放疗是今后的发展方向。上海伽玛医院在国内较早开展肺癌的调强适形放疗,取得了较好的疗效。

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