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第11届国际Leksell伽玛刀年会概述
第11届国际Leksell伽玛刀年会概述
作者:张南   潘… 文章来源:本站原创 点击数:9422 更新时间:2012/12/12 15:29:14

20025月在布拉格举行了第11届国际Leksell伽玛刀年会。现就有关论题综述如下。

1.听神经瘤

Kihlstrom报道Karolinska医院(1989-1994)伽玛刀治疗92例直径小于2.5cm的听神经瘤。患者随访5年以上,56%瘤体缩小,43%维持不变,1例治疗后3年增大。37例治疗前留有听力的患者中,26例(70%)仍保存听力。

Prasad综合Medline上文献,将近5年来3436例手术治疗听神经瘤和近20年来1086例伽玛刀治疗听神经瘤的疗效相比较,手术组平均随访24.3个月,肿瘤生长控制率97%,复发率3%。伽玛刀组平均随访42.6个月,肿瘤生长控制率94%,复发率6%。两组疗效相仿。但在神经功能保护方面,因显微手术手术者技术差异很大,面神经损伤和听力损害比率高低悬殊。而近年随着伽玛刀剂量计划系统和治疗设备智能化的改进,标准化的治疗使操作者的水平差异对伽玛刀疗效的影响逐渐减小。此外,伽玛刀治疗后,面神经损伤和听力损害比率也较手术组明显要低。

Regis报道伽玛刀治疗作为首选治疗,并且随访超过2年的567例听神经瘤患者,其中不包括神经纤维瘤病(NF II)。半数患者治疗前仍有相当的听力。这组病例肿瘤生长控制率达97%。轻度面部感觉减退比率为4%。面瘫比率在最初的100例患者中达3%。随着视窗化图像工作站系统和三维剂量计划技术的进展,面瘫的发生率减低到1%。听力的保存达73%。影响听力保存的正相关因素包括:音调随听力衰退低于30dB,呈非去同步诱发电位,多靶点的剂量计划,边缘剂量低于13Gy。对管内型听神经瘤,边缘剂量低于13Gy时,听力保存率高达95%

2.脑血管畸形

Flickinger分析影响血管畸形闭塞的因素。Pittsburgh大学运用伽玛刀治疗355例血管畸形,病灶体积平均5.7cc (0.26-24cc),边缘剂量平均20Gy12-26Gy)。单独运用DSA定位232例,DSAMRI定位123例。治疗后随访3-11年。DSA证实闭塞达76%213/281),MR证实闭塞84%62/74)。80例未闭塞的病例中,29例畸形动脉巢处于治疗靶区之外。多变量分析,靶区以外的血管巢残留仅与既往栓塞史有关(p=0.006)。多变量分析靶区内闭塞与性别为男性(p=0.007),边缘剂量(p<0.0001)有关。完全闭塞率与边缘剂量(p=0.003),栓塞史(p=0.051)有关,但与性别(p=0.207)或体积(p=0.72)无显著相关。靶区内剂量-效应曲线和完全闭塞率的曲线在边缘剂量21-24Gy达高峰。他认为边缘剂量是决定伽玛刀治疗血管畸形闭塞率的主要因素。既往栓塞史会降低闭塞率。

Lippitz报告Karolinska医院治疗43例脑干血管畸形的结果。平均边缘剂量17Gy2-25Gy),平均中心剂量30Gy(20-61Gy)。剂量选择按照Bengt Karlsson建立的剂量-体积模型。平均随访6.8年(3.2-13.4年)。84%病例影像随访2年以上。临床结果证实Karlsson模型在预测闭塞率方面的有效性。并发症发生率(8例)高于预计的例数(2例)。伽玛刀治疗后平均1.6年(0.9-2.6年)。8例患者与病灶有关的症状加重,并伴MR上的改变。他认为现有的危险因素模型尚无法解释脑干血管畸形治疗后的高并发症率,这个矛盾也许还和颅神经放射损伤有关。伽玛刀治疗脑血管畸形总的来看仍是相当安全的。

Soderman报告80例血管畸形患者运用预后预测模型作为病灶体积10ml的治疗标准的有效性。对于血管畸形体积>10ml的病例,伽玛刀多作为辅助治疗。对于血管畸形体积10ml,如果栓塞治疗无法预期减小病灶体积或使患者有明显的获益,建议伽玛刀作为首选治疗方法。

3.垂体瘤

Rahn报告Karolinska伽玛刀治疗垂体瘤的经验。对Cushing氏病患者治疗后随访16年以上,内分泌异常恢复相当明显,治愈率达83%。而且随访中无迟发的神经功能损害。认为治疗边缘剂量25Gy以上可以达到治疗目的。同样,在肢端肥大患者,伽玛刀治疗后的GHIGF-1恢复正常也取得相似的疗效。

Landolt报告溴隐亭会导致泌乳素腺瘤出现耐放射线改变。认为伽玛刀治疗前应停服至少2月。他认为伽玛刀治疗作为垂体瘤治疗方法之一,可以取得满意的疗效。

Pan报道伽玛刀作为首选外科治疗552例垂体瘤,临床结果显示GH腺瘤在瘤体控制和内分泌指标正常化方面疗效最佳。25Gy以上的周边剂量对控制分泌型腺瘤有效。无功能腺瘤的生长控制所需的治疗剂量较低。

4.脑膜瘤的治疗

Lippitz报道Karolinska治疗40例颅底脑膜瘤的情况。瘤体直径10~60mm(平均24mm)。平均周边剂量16Gy38例获随访,平均随访期9年(平均影像随访期8.6年,1.8~13.3年)。肿瘤生长控制率87%33%瘤体缩小。11%出现继发伽玛刀治疗的神经功能损害。6%患者在靶区以外出现肿瘤复发。上述资料为1987~1993年的治疗情况。他认为伽玛刀治疗颅底脑膜瘤是非常有效的。运用现在的剂量计划技术,可以大大减少并发症的发生率。

Lunsford报告伽玛刀治疗159例海绵窦脑膜瘤,随访14年以上的结果。其中76例(48%)曾行手术,2例曾行外放射治疗。平均边缘剂量13Gy4例有病理学诊断为恶性脑膜瘤。29%患者伽玛刀后神经症状改善,62%保持不变,9%神经障碍加重。6.7%患者出现放射性损伤反应。34%瘤体缩小,60%瘤体保持不变,6%瘤体增大。良性脑膜瘤伽玛刀治疗后510年的肿瘤生长控制率为93.1+3.3%83例首选伽玛刀治疗的患者治疗后5年肿瘤生长控制率为96.9+3.0%。他建议海绵窦脑膜瘤首选伽玛刀治疗的瘤体积应小于15cm3

Olds研究伽玛刀治疗脑膜瘤后产生严重脑水肿的相关因素,分析病灶部位、大小、伽玛刀治疗参数、起病症状、病理组织学特点和并发存在的疾病,发现颅底部位、静脉窦旁、既往手术放疗史都与脑水肿的进展无统计学上的相关关系。而高血压(P<0.0001)、糖尿病(P=0.0009)与脑水肿的加重密切相关。

6. 胶质瘤的治疗

Kida报告伽玛刀治疗53II级星型胶质瘤,瘤体平均直径25.6mm,平均边缘剂量15Gy。平均随访26个月,治疗组CR9.4%PR39.6%MR5.7%NC26.4%PG18.9%。肿瘤生长控制率达81.1%。小儿患者瘤体66.7%缩小,优于成人组的45.5%。他认为小体积的术后残留或复发的胶质瘤,伽玛刀治疗后可以有效控制瘤体生长。

Boethius报告在Karolinska 医院对20例毛细胞型胶质瘤的伽玛刀治疗,其中16例为儿童。治疗最大剂量22-30Gy,边缘剂量10-12Gy。平均随访8.8年,100%的患者肿瘤生长得到控制。85%患者有不同程度的瘤体缩小。25%患者影像上放射增强效应带扩大,少数还伴有水肿,多出现在治疗后的7个月内,且自行缓解。4例患者瘤体囊性变加重。低剂量伽玛刀治疗小的毛细胞型胶质瘤,临床疗效满意,副反应少,并可自行缓解。

Levivier介绍在伽玛刀剂量计划中联合运用PET观察病灶代谢。他使用计算机技术将PET图像资料输入伽玛刀计划设计工作站,并建立坐标系统。 [18F]FDG用于16例恶性或转移性肿瘤,[11C]methionine用于13例良性肿瘤或垂体瘤。将PET图像信息运用于确定靶区范围,提供瘤体代谢情况。将PET图像与MR影像结合,在确定靶区时,可以辨别靶区组织周围的病灶浸润和未受浸润的区域。PET还可被用于术前诊断和治疗后随访。利用PET可以了解伽玛刀治疗后肿瘤代谢的变化过程。

7. 脑转移瘤的伽玛刀治疗

Sheehan介绍Pittsburgh治疗336例肺癌脑转移瘤的情况。伽玛刀治疗后平均生存期10.3个月,脑转移瘤诊断明确后生存20.3个月。一例多发转移瘤治疗后已存活8年。伽玛刀治疗后瘤体60%缩小,24%保持不变,16%增大。4.8%治疗后再次手术。脑转移瘤早期发现,结合外放射治疗的伽玛刀治疗可以延长患者的生存期。

Amendole报告伽玛刀治疗72例多发脑转移瘤,病灶共计1304处,每例患者病灶数均大于10个,共治疗147次。中位生存期5.5个月(0-23个月)。临床结果证实伽玛刀治疗脑转移瘤相当有效。治疗后患者不需外照射放疗,从而为患者其他治疗的进行提供可能,同时也保持了患者的生存质量。

Smith比较伽玛刀治疗与全脑放射治疗手术后残留脑转移瘤的疗效,认为伽玛刀局部控制率高于全脑放射治疗。虽然伽玛刀组治疗后脑内远处新增转移瘤的发生率较高,但转移实际发生例数仍较低。伽玛刀组治疗后并发症率也较全脑放疗组明显低。

8.癫痫

Onishi报告伽玛刀治疗9例颞叶内侧硬化的颞叶癫痫。使用20~25Gy的边缘剂量照射杏仁核和海马。随访24~49个月。9例中2例癫痫控制,其中1例伽玛刀治疗后10个月出现由放射性坏死引起的右侧偏身感觉障碍和运动性失语,经激素治疗后改善。3例癫痫发作改善,1例无效。另3例中,虽然伽玛刀后癫痫发作有改善,2例治疗后希望完全控制癫痫而再手术;1例溺亡。他认为目前伽玛刀治疗癫痫还存在几个问题:癫痫发作明显改善需要治疗后经历相当一段时间,患者对治疗结果的期待可能较迫切而不能耐心等待。避免出现放射性坏死的有效治疗剂量和靶区体积尚待确定。本组中伽玛刀治疗的疗效尚不及手术颞叶切除的疗效。

Hayashi报告颞叶癫痫的靶区定位和照射剂量。通过统计学分析,他建议采用20Gy的边缘剂量,靶区体积109~11cm3,靶区辐照能量280-300mJ,可以取得良好的疗效。海马体部水平的侧裂皮质包括在靶区内对疗效有很大的影响。海马头部的海马回皮质和白质,海马体部的海马回皮质包括在靶区内对疗效也有一定意义。他认为靶区定位时应包括海马回的皮质和侧裂壁的中部。

9.功能性疾病

Ohye报告伽玛刀治疗45例运动障碍,靶点设定于Vim核团。大部分患者使用4mm准直器,中心剂量130Gy。约80%患者的震颤和强直于治疗后1年左右消失。MR(T2和质子成像)显示两类丘脑靶区改变:一类是高信号环状改变环绕低信号形成的钻孔样改变;另一类是中心坏死,周围围绕范围较广的不规则的高信号区域(可达400mm3),或者在内囊边缘形成条纹。4例伽玛刀后症状不改善,再行手术毁损。手术中发现在伽玛刀治疗靶区周围高信号区域近靶区处,仍能记录到神经电活动和与震颤相关的节律改变。

Young报告对101例手术或非手术治疗后无效的疼痛患者利用伽玛刀毁损丘脑中央中核治疗慢性疼痛。最初,使用4mm准直器照射两个靶点建立卵圆形的毁损区。但是鉴于较高比例的并发症的发生,改为选择单个靶点。最近的16例患者,使用叠加的8mm4mm的准直器照射同一个靶点。中心剂量140Gy,剂量-体积直方图覆盖87%靶区,靶区体积175mm3。按照下述标准评估疗效:15.8%患者疗效很好(无痛、不服药);45.6%患者疗效好(疼痛至少减轻50%,少量服药);38.6%患者治疗无效。感受器病变疼痛生活质量优于神经源性疼痛。准直器叠加照射靶点技术的疗效略优于单纯使用4mm准直器照射一个靶点,而且该技术照射后的靶区体积与随访MR影像相仿,且并发症的发生率为0%

10.三叉神经痛

Radatz介绍伽玛刀治疗三叉神经痛的适应证。4mm准直器照射三叉神经根部。50%等剂量曲线包绕,边缘剂量35~45Gy。按下列标准判定疗效:好(疼痛缓解或服药控制);良(疼痛减轻50%以上);差。95%病例随访3个月~5年,疗效见下表。

1 . 随访疗效

原发性

血管性

不典型

肿瘤

多发硬化

颅底

62%(20)

86%(6)

20%1

50%3

100%

19%(6)

14%(1)

40%2

33%2

无效

19%(6

100%3

40%2

17%1

随访时间(月)

11+7

11+7

5+2

10+4

14+9

10+3

伽玛刀治疗血管压迫性三叉神经痛尚存争议。但本组研究未发现血管压迫与不压迫组间疗效有明显差异。不典型三叉神经痛伽玛刀治疗无效。三叉神经萎缩所致疼痛的控制率高于肿瘤推挤三叉神经所引起的疼痛。多发性硬化引起的疼痛伽玛刀治疗有效。

Jawahar报告伽玛刀治疗三叉神经痛的疗效。按照50%等剂量曲线,分为3组,确定周边剂量:35Gy3例);40Gy14例);45Gy4例)。随访3~23个月,52.4%疼痛消失,19%好转,28.6%无效。71.4%患者症状在治疗后平均11个月症状好转,治疗后无效组的疼痛均于治疗后2个月内再次出现。治疗后的并发症为同侧面部麻木(主要为第二、第三支)。平均疼痛缓解时间为治疗后10.43+1.2个月。使用Kaplan-Meier法计算治疗后12个月的疼痛控制率为71.43+0.09%(95%可信区间)。利用Cox模型分析疗效影响因素,年龄、性别、既往的其他疼痛治疗史、45Gy的周边剂量均无统计学意义,而典型的疼痛特点、40Gy的边缘剂量明显与疗效相关(p<0.05)。他认为边缘剂量40Gy可以明显改善疼痛症状。显微血管减压术后的面部麻木比例较伽玛刀治疗组明显高。手术组与伽玛刀组的治疗后1年疼痛控制率无统计学显著差异。

13.其他

会议还就其他良性肿瘤、伽玛刀的实验研究,放射物理技术、C型伽玛刀和自动坐标摆位系统(APS)的使用和等进行了探讨。

截止200112月,全世界共156Leksell伽玛刀已为180222例患者进行了治疗。伽玛刀正日益成为放射外科领域的重要治疗手段。

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